- Quali sono le differenze tra la VAAFT e i metodi tradizionali di trattamento delle fistole anali? La caratteristica principale della procedura VAAFT è la visione diretta. Grazie al Fistuloscopio, è possibile osservare l'interno della fistola e riconoscere eventuali tratti secondari o cavità ascessuali. Inoltre, la VAAFT è un intervento mini-invasivo che preserva l'integrità dell'apparato sfinterico anale.
- Quali sono le principali indicazioni per l'utilizzo della VAAFT nel trattamento delle fistole anali? La VAAFT è indicata per il trattamento delle fistole anali complesse e delle loro recidive, anche nei casi di malattia di Crohn.
- La VAAFT può essere utilizzato per fistole anali complesse o ricorrenti? La VAAFT è principalmente indicata per il trattamento delle fistole anali complesse e recidive. Nelle fistole semplici può essere utilizzata la fase diagnostica della VAAFT nella quale l'utilizzo del Fistuloscopio può confermare o meno la semplicità della fistola stessa.
- Quali sono le potenziali complicazioni o rischi associati alla VAAFT? Se il Fistuloscopio non viene utilizzato correttamente, potrebbe esserci il rischio di rompere la fistola, compromettendo l'intero trattamento chirurgico. Questo sottolinea l'importanza di un adeguato periodo di formazione del Chirurgo per garantire un utilizzo appropriato del dispositivo.
"Quelli che s’innamoran di pratica sanza scienzia son come ‘l nocchier
ch’entra in navilio sanza timone o bussola, che mai ha certezza dove si vada"
- Leonardo Da Vinci -
ch’entra in navilio sanza timone o bussola, che mai ha certezza dove si vada"
- Leonardo Da Vinci -
FAQ
La VAAFT è indicata nei pazienti affetti da malattia di Crohn che presentano fistole anali?
Certo. Due anni fa, in cinque diverse Istituzioni, abbiamo avviato uno studio molto interessante su questo argomento. Trattiamo tutte le fistole e gli ascessi nei pazienti affetti da malattia di Crohn con la VAAFT e, dopo due settimane, avviamo la terapia biologica senza utilizzare alcun setone, poiché tutte le aree infette sono completamente trattate. In questo modo, offriamo al paziente una migliore qualità di vita e acceleriamo i tempi di guarigione.
Domanda di un Collega inglese. Ho iniziato a eseguire la VAAFT a Birmingham. La VAAFT può essere utilizzata come trattamento di prima scelta per le fistole anali o è adatta solo in casi specifici?
Quando è possibile, in tutti i casi di fistola anale complessa, la VAAFT dovrebbe essere il trattamento di prima scelta. poiché la parete interna della fistola è "intatta" e possiamo identificare correttamente il tratto principale ed eventuali vie secondarie o cavità ascessuali. In caso di recidiva della fistola, ancor di più, la VAAFT è davvero indicata anche se, sfortunatamente, ora stiamo operando pazienti che hanno già subito interventi chirurgici diverse volte e il sito chirurgico è ricco di cicatrici e tessuto fibroso.
Quali sono i vostri risultati con la VAAFT nelle fistole anali legate alla malattia infiammatoria intestinale (IBD)?
Sono molto promettenti. Dipendono non tanto dalla tecnica, ma soprattutto da come chiudiamo l'orifizio fistoloso interno nel canale anale in cui i tessuti potrebbero essere compromessi a causa della malattia di base. Tuttavia, grazie all'inizio precoce della terapia biologica dopo l'intervento VAAFT, il nostro tasso di successo si attesta intorno al 69%-72%, che è, secondo noi, un risultato molto accettabile.
Certo. Due anni fa, in cinque diverse Istituzioni, abbiamo avviato uno studio molto interessante su questo argomento. Trattiamo tutte le fistole e gli ascessi nei pazienti affetti da malattia di Crohn con la VAAFT e, dopo due settimane, avviamo la terapia biologica senza utilizzare alcun setone, poiché tutte le aree infette sono completamente trattate. In questo modo, offriamo al paziente una migliore qualità di vita e acceleriamo i tempi di guarigione.
Domanda di un Collega inglese. Ho iniziato a eseguire la VAAFT a Birmingham. La VAAFT può essere utilizzata come trattamento di prima scelta per le fistole anali o è adatta solo in casi specifici?
Quando è possibile, in tutti i casi di fistola anale complessa, la VAAFT dovrebbe essere il trattamento di prima scelta. poiché la parete interna della fistola è "intatta" e possiamo identificare correttamente il tratto principale ed eventuali vie secondarie o cavità ascessuali. In caso di recidiva della fistola, ancor di più, la VAAFT è davvero indicata anche se, sfortunatamente, ora stiamo operando pazienti che hanno già subito interventi chirurgici diverse volte e il sito chirurgico è ricco di cicatrici e tessuto fibroso.
Quali sono i vostri risultati con la VAAFT nelle fistole anali legate alla malattia infiammatoria intestinale (IBD)?
Sono molto promettenti. Dipendono non tanto dalla tecnica, ma soprattutto da come chiudiamo l'orifizio fistoloso interno nel canale anale in cui i tessuti potrebbero essere compromessi a causa della malattia di base. Tuttavia, grazie all'inizio precoce della terapia biologica dopo l'intervento VAAFT, il nostro tasso di successo si attesta intorno al 69%-72%, che è, secondo noi, un risultato molto accettabile.
Come viene sigillata o chiusa la fistola durante la VAAFT, e quali materiali vengono utilizzati a tale scopo?
L'obiettivo della procedura VAAFT non è di "sigillare" la fistola, bensì la "cauterizzare" la fistola dal suo interno, sempre sotto controllo visivo. In questo modo, attiviamo il processo di fibrosi, ottenendo una guarigione graduale e progressiva della fistola. In passato, applicavamo mezzo ml. di Cianoacrilato sintetico immediatamente dietro la sutura nel canale anale al fine di rinforzarla, ma non abbiamo riscontrato miglioramenti significativi in termini di chiusura dell'orifizio interno. In realtà, abbiamo avuto tre casi di grandi ascessi che hanno richiesto un trattamento chirurgico d'urgenza. Abbiamo anche provato l'uso della pasta di Permacol, ma con scarsi risultati.
Qual è la percentuale di recidiva dopo trattamento con la VAAFT in caso di fistola perianale complessa e/o plurirecidiva?
Dal 25 al 30%. Secondo noi, questi risultati sono molto buoni, considerando che stiamo parlando di fistole anali complesse e delle loro recidive. Dobbiamo essere onesti nei confronti del paziente, ma anche di noi stessi. Sicuramente la qualità di vita del paziente è migliore rispetto al periodo postoperatorio dopo trattamento con tecniche tradizionali.
Ci sono ricerche in corso e relativi progressi nei risultati ottenuti con la VAAFT?
Sì, ci sono molte ricerche in corso e studi, sia dal punto di vista tecnologico che chirurgico. Ci stiamo concentrando sulla possibilità di combinare diverse tecniche, dopo una corretta selezione del paziente. Ad esempio, combiniamo VAAFT e LIFT se il paziente ha subito diversi interventi chirurgici. Ciò perché la chiusura dell'orifizio interno nel canale anale (punto chiave per la guarigione) in questi casi può essere molto difficile a causa del tessuto cicatriziale circostante formatosi in seguito ai precedenti interventi. Quindi abbinando la VAAFT e la chiusura dell'orifizio interno della fistola nello spazio intersfinterico (LIFT) possiamo ottenere migliori risultati.
La VAAFT è indicata per pazienti con fistole anali trans-sfinteriche alte o sopra-sfinteriche?
Sì, la VAAFT è particolarmente indicata in quei casi in cui le tecniche tradizionali richiederebbero ampie ferite e, soprattutto, potrebbero causare danni agli sfinteri anali con un conseguente elevato rischio di incontinenza fecale postoperatoria.
L'obiettivo della procedura VAAFT non è di "sigillare" la fistola, bensì la "cauterizzare" la fistola dal suo interno, sempre sotto controllo visivo. In questo modo, attiviamo il processo di fibrosi, ottenendo una guarigione graduale e progressiva della fistola. In passato, applicavamo mezzo ml. di Cianoacrilato sintetico immediatamente dietro la sutura nel canale anale al fine di rinforzarla, ma non abbiamo riscontrato miglioramenti significativi in termini di chiusura dell'orifizio interno. In realtà, abbiamo avuto tre casi di grandi ascessi che hanno richiesto un trattamento chirurgico d'urgenza. Abbiamo anche provato l'uso della pasta di Permacol, ma con scarsi risultati.
Qual è la percentuale di recidiva dopo trattamento con la VAAFT in caso di fistola perianale complessa e/o plurirecidiva?
Dal 25 al 30%. Secondo noi, questi risultati sono molto buoni, considerando che stiamo parlando di fistole anali complesse e delle loro recidive. Dobbiamo essere onesti nei confronti del paziente, ma anche di noi stessi. Sicuramente la qualità di vita del paziente è migliore rispetto al periodo postoperatorio dopo trattamento con tecniche tradizionali.
Ci sono ricerche in corso e relativi progressi nei risultati ottenuti con la VAAFT?
Sì, ci sono molte ricerche in corso e studi, sia dal punto di vista tecnologico che chirurgico. Ci stiamo concentrando sulla possibilità di combinare diverse tecniche, dopo una corretta selezione del paziente. Ad esempio, combiniamo VAAFT e LIFT se il paziente ha subito diversi interventi chirurgici. Ciò perché la chiusura dell'orifizio interno nel canale anale (punto chiave per la guarigione) in questi casi può essere molto difficile a causa del tessuto cicatriziale circostante formatosi in seguito ai precedenti interventi. Quindi abbinando la VAAFT e la chiusura dell'orifizio interno della fistola nello spazio intersfinterico (LIFT) possiamo ottenere migliori risultati.
La VAAFT è indicata per pazienti con fistole anali trans-sfinteriche alte o sopra-sfinteriche?
Sì, la VAAFT è particolarmente indicata in quei casi in cui le tecniche tradizionali richiederebbero ampie ferite e, soprattutto, potrebbero causare danni agli sfinteri anali con un conseguente elevato rischio di incontinenza fecale postoperatoria.
Domanda di un Collega americano. Quanti interventi di VAAFT ha eseguito e qual è il suo livello di esperienza con questa tecnica?
Dal 2006 ad oggi, ho eseguito circa 2500 procedure VAAFT.
Dove posso trovare le pubblicazioni sulla VAAFT?
Le può trovare su Pub-Med.
Domanda di un collega Canadese. Quali sono le sue opinioni sull'uso di una cucitrice meccanica (stapler) per chiudere l'orifizio interno della fistola?
L'uso di una suturatrice meccanica, sia circolare che lineare, è consigliato quando il paziente non ha mai subito interventi chirurgici. Infatti, soprattutto nelle donne, la mucosa del canale anale è mobile e consente di sollevarla facendo trazione sui due punti precedentemente posizionati sull'apertura interna durante la fase diagnostica della VAAFT. Questa manovra consente di creare una sorta di "vulcano" alla base del quale possiamo posizionare la suturatrice completando così la sutura meccanica. Ad oggi, utilizziamo tale procedura in circa il 10-15% dei casi.
In che modo la VAAFT contribuirà in futuro al miglioramento complessivo delle tecniche chirurgiche mini-invasive?
Siamo ancora all'inizio. Prima di tutto, dobbiamo cambiare il nostro modo di pensare e considerare questo grande interrogativo da un altro punto di vista. Albert Einstein diceva: "Non possiamo risolvere un problema con la stessa mentalità che l'ha creato". Miglioramenti tecnologici e una maggiore conoscenza dell'eziopatologia e del comportamento biologico delle fistole anali saranno decisivi. Un altro punto chiave sarà la combinazione di due o più tecniche purché mini-invasive. Quindi, la VAAFT è una tecnica molto valida e rappresenta un'opportunità molto utile per il chirurgo colo-proctologo.
Puoi delineare i progressi tecnologici più significativi che hanno influenzato la crescente diffusione della VAAFT?
Più che parlare dei progressi tecnologici più significativi, direi che le cose più importanti che hanno influenzato la progressione positiva e la diffusione della VAAFT (e più in generale di altre procedure chirurgiche mini-invasive) sono i limitati successi ottenuti dalle tecniche tradizionali, forse non in termini di tasso di guarigione, ma certamente in termini di qualità della vita del paziente, di gestione del periodo postoperatorio, del precoce ritorno al lavoro, di intensità del dolore e disagio del paziente nei rapporti sociali.
Ci sono tipi specifici di fistole anali che hanno tratto beneficio mediante il trattamento con la VAAFT?
Assolutamente sì. Trattare con la VAAFT una fistola sopra-sfinterica o extra-sfinterica con tratti secondari e cavità ascessuali in una posizione molto elevata, come nella fossa ischio-rettale o in spazi più profondi, può garantire certamente migliori risultati rispetto all'impiego di tecniche tradizionali. È chiaro che se utilizziamo una procedura di lay-open (apertura completa della fistola con riparazione immediata dello sfintere), possiamo ottenere risultati molto buoni, ma con una probabilità elevata di causare danni agli sfinteri che abbiamo appena sezionato, con conseguente alta probabilità di determinare vari livelli di incontinenza fecale postoperatoria (30% ai gas, 8% alle feci liquide e 2% alle feci solide), come riportato peraltro in letteratura.
Domanda di un Chirurgo inglese. Quali sono state le principali sfide incontrate nella diffusione della VAAFT e come sono state affrontate?
Penso che le principali sfide che ho dovuto affrontare siano state la difficoltà di molti Colleghi nel cambiare il loro modo di pensare, rifiutando "a priori" questa nuova proposta. Ma le sfide più importanti sono state superate con passione e lavoro di squadra. Ci vuole tempo, molto tempo. Ma quando vedi pazienti disperati guarire dopo lunghi periodi di sofferenza, che hanno subìto interventi chirurgici diverse volte, ti assicuro che questo ti dà la forza per affrontare qualsiasi difficoltà. Anche in caso di recidiva.
Esistono condizioni per rendere la VAAFT più ampiamente disponibile nei sistemi sanitari di tutto il mondo?
Assolutamente sì. La VAAFT è ora disponibile in molti ospedali pubblici in tutto il mondo. Tuttavia, penso che ci vogliano ancora due o tre anni per ottenere una più ampia diffusione della tecnica, allorquando un maggior numero di Colleghi potrà confermare e avvalorare le percentuali di successo ottenibili con tale procedura.
In che modo il futuro della VAAFT potrebbe contribuire a ridurre i tassi di recidiva delle fistole anali?
Penso che la visione diretta sia sempre utile per qualsiasi tecnica chirurgica. Già ora, grazie alla visione diretta, abbiamo ottenuto un miglioramento significativo del tasso di guarigione, almeno del 10% in più. Potrebbe sembrare un risultato modesto, ma se consideriamo il tipo di fistola che stiamo trattando, dovremmo essere soddisfatti di questi risultati. Siamo convinti che la combinazione di varie tecniche sarà il futuro, insieme alle nuove acquisizioni terapeutiche (cellule staminali? Immunomodulatori?).
Dal 2006 ad oggi, ho eseguito circa 2500 procedure VAAFT.
Dove posso trovare le pubblicazioni sulla VAAFT?
Le può trovare su Pub-Med.
Domanda di un collega Canadese. Quali sono le sue opinioni sull'uso di una cucitrice meccanica (stapler) per chiudere l'orifizio interno della fistola?
L'uso di una suturatrice meccanica, sia circolare che lineare, è consigliato quando il paziente non ha mai subito interventi chirurgici. Infatti, soprattutto nelle donne, la mucosa del canale anale è mobile e consente di sollevarla facendo trazione sui due punti precedentemente posizionati sull'apertura interna durante la fase diagnostica della VAAFT. Questa manovra consente di creare una sorta di "vulcano" alla base del quale possiamo posizionare la suturatrice completando così la sutura meccanica. Ad oggi, utilizziamo tale procedura in circa il 10-15% dei casi.
In che modo la VAAFT contribuirà in futuro al miglioramento complessivo delle tecniche chirurgiche mini-invasive?
Siamo ancora all'inizio. Prima di tutto, dobbiamo cambiare il nostro modo di pensare e considerare questo grande interrogativo da un altro punto di vista. Albert Einstein diceva: "Non possiamo risolvere un problema con la stessa mentalità che l'ha creato". Miglioramenti tecnologici e una maggiore conoscenza dell'eziopatologia e del comportamento biologico delle fistole anali saranno decisivi. Un altro punto chiave sarà la combinazione di due o più tecniche purché mini-invasive. Quindi, la VAAFT è una tecnica molto valida e rappresenta un'opportunità molto utile per il chirurgo colo-proctologo.
Puoi delineare i progressi tecnologici più significativi che hanno influenzato la crescente diffusione della VAAFT?
Più che parlare dei progressi tecnologici più significativi, direi che le cose più importanti che hanno influenzato la progressione positiva e la diffusione della VAAFT (e più in generale di altre procedure chirurgiche mini-invasive) sono i limitati successi ottenuti dalle tecniche tradizionali, forse non in termini di tasso di guarigione, ma certamente in termini di qualità della vita del paziente, di gestione del periodo postoperatorio, del precoce ritorno al lavoro, di intensità del dolore e disagio del paziente nei rapporti sociali.
Ci sono tipi specifici di fistole anali che hanno tratto beneficio mediante il trattamento con la VAAFT?
Assolutamente sì. Trattare con la VAAFT una fistola sopra-sfinterica o extra-sfinterica con tratti secondari e cavità ascessuali in una posizione molto elevata, come nella fossa ischio-rettale o in spazi più profondi, può garantire certamente migliori risultati rispetto all'impiego di tecniche tradizionali. È chiaro che se utilizziamo una procedura di lay-open (apertura completa della fistola con riparazione immediata dello sfintere), possiamo ottenere risultati molto buoni, ma con una probabilità elevata di causare danni agli sfinteri che abbiamo appena sezionato, con conseguente alta probabilità di determinare vari livelli di incontinenza fecale postoperatoria (30% ai gas, 8% alle feci liquide e 2% alle feci solide), come riportato peraltro in letteratura.
Domanda di un Chirurgo inglese. Quali sono state le principali sfide incontrate nella diffusione della VAAFT e come sono state affrontate?
Penso che le principali sfide che ho dovuto affrontare siano state la difficoltà di molti Colleghi nel cambiare il loro modo di pensare, rifiutando "a priori" questa nuova proposta. Ma le sfide più importanti sono state superate con passione e lavoro di squadra. Ci vuole tempo, molto tempo. Ma quando vedi pazienti disperati guarire dopo lunghi periodi di sofferenza, che hanno subìto interventi chirurgici diverse volte, ti assicuro che questo ti dà la forza per affrontare qualsiasi difficoltà. Anche in caso di recidiva.
Esistono condizioni per rendere la VAAFT più ampiamente disponibile nei sistemi sanitari di tutto il mondo?
Assolutamente sì. La VAAFT è ora disponibile in molti ospedali pubblici in tutto il mondo. Tuttavia, penso che ci vogliano ancora due o tre anni per ottenere una più ampia diffusione della tecnica, allorquando un maggior numero di Colleghi potrà confermare e avvalorare le percentuali di successo ottenibili con tale procedura.
In che modo il futuro della VAAFT potrebbe contribuire a ridurre i tassi di recidiva delle fistole anali?
Penso che la visione diretta sia sempre utile per qualsiasi tecnica chirurgica. Già ora, grazie alla visione diretta, abbiamo ottenuto un miglioramento significativo del tasso di guarigione, almeno del 10% in più. Potrebbe sembrare un risultato modesto, ma se consideriamo il tipo di fistola che stiamo trattando, dovremmo essere soddisfatti di questi risultati. Siamo convinti che la combinazione di varie tecniche sarà il futuro, insieme alle nuove acquisizioni terapeutiche (cellule staminali? Immunomodulatori?).
Il mio collega ha ottenuto alcuni risultati positivi con la VAAFT e il fattori di crescita derivati dalle piastrine applicati nell'area di asportazione della fistola. Quali sono le tue opinioni sull'uso di tali presidi, laser incluso?
Non abbiamo riscontrato alcun miglioramento nei nostri risultati usando il laser, ma solo un aumento dei costi. Come ho risposto in precedenza, la combinazione di diverse tecniche sarà il futuro nel trattamento delle fistole anali.
Quali misure adotti per garantire la sicurezza del paziente durante la VAAFT?
Non sono richieste misure particolari. Si effettua l'anestesia spinale con una leggera sedazione. Il paziente è posto in posizione litotomica (ginecologica). Si esegue una profilassi con due grammi di Cefazolina endovena mezz'ora prima di iniziare la VAAFT. Il dolore postoperatorio viene trattato con alcuni analgesici (Paracetamolo, Ketorolac, Diclofenac), che vengono progressivamente ridotti e poi sospesi dopo alcuni giorni. Molto importanti sono le raccomandazioni postoperatorie. Al momento della dimissione forniamo al paziente un opuscolo su tutte le cose che devono essere fatte al domicilio: mantenere aperto l'orifizio (o gli orifizi) esterno mediante una siringa e soluzione fisiologica, fare bidet caldi almeno due volte al giorno, assumere un analgesico se necessario e cambiare la medicazione una o due volte al giorno. Viene organizzato un stretto follow-up, e chiediamo al paziente di rimanere in contatto con noi.
Non abbiamo riscontrato alcun miglioramento nei nostri risultati usando il laser, ma solo un aumento dei costi. Come ho risposto in precedenza, la combinazione di diverse tecniche sarà il futuro nel trattamento delle fistole anali.
Quali misure adotti per garantire la sicurezza del paziente durante la VAAFT?
Non sono richieste misure particolari. Si effettua l'anestesia spinale con una leggera sedazione. Il paziente è posto in posizione litotomica (ginecologica). Si esegue una profilassi con due grammi di Cefazolina endovena mezz'ora prima di iniziare la VAAFT. Il dolore postoperatorio viene trattato con alcuni analgesici (Paracetamolo, Ketorolac, Diclofenac), che vengono progressivamente ridotti e poi sospesi dopo alcuni giorni. Molto importanti sono le raccomandazioni postoperatorie. Al momento della dimissione forniamo al paziente un opuscolo su tutte le cose che devono essere fatte al domicilio: mantenere aperto l'orifizio (o gli orifizi) esterno mediante una siringa e soluzione fisiologica, fare bidet caldi almeno due volte al giorno, assumere un analgesico se necessario e cambiare la medicazione una o due volte al giorno. Viene organizzato un stretto follow-up, e chiediamo al paziente di rimanere in contatto con noi.
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