Specialista in Chirurgia di Urgenza e Pronto Soccorso
Chirurgia Colorettale
"Quelli che s’innamoran di pratica sanza scienzia son come ‘l nocchier
ch’entra in navilio sanza timone o bussola, che mai ha certezza dove si vada"
- Leonardo Da Vinci -

La VAAFT

Ideata dal Dr. Piercarlo Meinero, la VAAFT è indicata nel trattamento chirurgico delle fistole perianali complesse e delle loro recidive.
La tecnica viene eseguita sotto visione diretta, grazie all’impiego di un dispoisitivo a fibre ottiche, il Fistuloscopio di Meinero (prodotto dalla Karl Storz SE & Co - Tuttlingen - Germania), connesso a un sistema video e a una sacca di un liquido composto da glicina e mannitolo all'1%. Oltre al fistuloscopio, vengono utilizzati un elettrodo monopolare, collegato a un elettrobisturi, una particolare spazzola endoscopica e delle sottili pinze endoscopiche.
Questi “accessori”, passano attraverso il fistuloscopio che è dotato di un canale ottico per la visione e un canale operativo per il passaggio degli strumenti e per l'infusione di una soluzione liquida di lavaggio. La VAAFT ha una fase diagnostica e una fase operativa. Le sua caratteristiche principali  sono la visione diretta e la mini-invasività, essendo una tecnica "sphincter-saving", ovvero che rispetta l'integrità sfinterica. 

Descrizione della Tecnica

ll paziente viene posto in posizione litotomica (ginecologica) e viene eseguita l’anestesia spinale o talvolta generale.

Il Fistuloscopio viene connesso ad una colonna video mediante un cavo a fibre ottiche e a una sacca da 3000 ml di soluzione di glicina e mannitolo all’1%. Tale soluzione ha la funzione di irrigare costantemente l’interno della fistola permettendone la dilatazione e nel contempo di garantire la perfetta visione sul video delle due fasi dell’intervento.

Nell'immagine osserviamo l’ orifizio esterno, posto in sede perianale, l’orifizio interno che può essere localizzato nel canale anale o nel retto e il tragitto fistoloso che attraversa a vari livelli l’apparato sfinterico e può avere un decorso più o meno tortuoso e, spesso, caratterizzato dalla presenza di tramiti secondari e/o cavità ascessuali.

La VAAFT prevede una fase diagnostica e una fase operativa.

A) La fase diagnostica

Gli scopi di questa fase sono la corretta definizione della "anatomia" della fistola, il riconoscimento di eventuali tramiti secondari e/o cavità ascessuali e la corretta localizzazione dell’orifizio fistoloso interno.

Il fistuloscopio viene inserito attraverso l’orifizio esterno e, grazie al flusso continuo della soluzione di glicina e mannitolo, sia il tramite fistoloso sia ogni possibile tratto secondario si rendono ben visibili sul monitor.

Mediante lenti movimenti del fistuloscopio, il Chirurgo raggiunge l’orifizio fistoloso interno, situato nel canale anale o nel retto (vedi figura). La progressione del fistuloscopio all’interno della fistola, sempre sotto visione, può essere paragonata alla progressione di un’automobile in una galleria. Qualora vi fossero altri tramiti fistolosi o cavità, il chirurgo può agevolmente evidenziarli e trattarli, grazie alla visione diretta. Una volta identificato, l’orifizio interno viene isolato mediante l’applicazione di due o tre punti che non vengono annodati. In questa fase infatti, l’orifizio interno deve essere ancora lasciato aperto poiché  questi punti di sutura hanno solo il compito di identificarlo e isolarlo (vedi figura).
B) La fase operativa

Gli scopi di questa fase sono la distruzione della fistola dal suo interno, la rimozione del materiale necrotico in essa contenuto (eseguendo la perfetta pulizia del tragitto) e l’ermetica chiusura dell’orifizio fistoloso interno.
Attraverso il canale operativo del fistuloscopio, viene introdotto un elettrodo monopolare collegato all’elettrobisturi. Sul monitor, il Chiurgo può vedere direttamente la punta sferica dell’elettrodo e può cauterizzare la parete interna della fistola, sempre sotto visione.

La continua infusione di soluzione di glicina e mannitolo all’1% permette non solo l’ottima visione ma anche il riversarsi nel retto, attraverso l’orifizio interno lasciato aperto, di materiale necrotico prodotto dalla cauterizzazione. Il Chirurgo distrugge quindi tutto il tragitto fistoloso e ogni eventuale tragitto secondario e/o cavità ascessuale (vedi figura).

Mediante una spazzola endoscopica, introdotta attraverso il canale operativo del fistuloscopio, si esegue la perfetta pulizia della fistola, sempre sotto visione diretta.
A questo punto il fistuloscopio viene rimosso per poi procedere alla chiusura dell'orifizio interno, momento fondamentale non solo per la VAAFT ma per tutte le procedure chirurgiche utilizzate per la cura delle fistole perianali.
La chiusura dell'orifizio interno

A) Con suturatrice meccanica
Se il paziente non è mai sato operato e il tessuto "che circonda" l'orifizio interno è perfettamente mobile e privo di cicatrici, può essere utilizzata una suturatrice meccanica, sia lineare che circolare. 
L’ Assistente Chirurgo, mediante una pinza, mantiene in tensione i fili di sutura precedentemente applicati sull’orifizio interno in modo da ottenere una sorta di “vulcano mucoso" il cui apice è costituito dall’orifizio fistoloso interno stesso. Il Chirurgo operatore, alla base del “vulcano”, applica una suturatrice meccanica semicircolare o lineare (vedi le figure) chiudendo ermeticamente l’orifizio fistoloso interno. Il risultato finale è una piccola sutura in punti metallici (titanio) localizzata nel punto in cui era presente l’orifizio interno. In tal modo viene impedito il passaggio nel tramite fistoloso appena trattato di materiale fecale, di secrezioni e di gas (vedi le figure).
Quando però il paziente è stato operato più volte (pluri-recidiva), i margini dell’orifizio interno sono duri e sclerotici per cui l’uso di una suturatrice meccanica può risultare difficile perché le cicatrici formatesi in seguito ai precedenti interventi, impediscono una corretta trazione dei fili applicati sull’ orifizio interno. Così, in questi casi, non si riesce a ottenere una buona trazione del “vulcano” di mucosa tale da poter utilizzare una suturatrice meccanica.

B) Flap (Advancement flap)
La chiusura dell’orifizio interno può così essere ottenuta mediante una sutura eseguita a mano previa rimozione del tessuto cicatriziale. Un tratto di mucosa sana e tessuti sottostanti vengono mobilizzati e utilizzati per la "copertura" dell'orifizio interno (advancement flap).

C) ADF (Autologous Dermis Flap)
Circa tre anni fa, abbiamo proposto un ulteriore e promettente metodo per chiudere ermeticamente l'orifizio fistoloso interno. Un tratto di derma del paziente, viene prelevato da un margine dell'orifizio fistoloso esterno. Viene incisa la mucosa a livello dell'orifizio fistoloso interno e sollevata in modo da evidenziare l'orifizio interno sul sottostante piano muscolare. Il tratto di derma appena prelevato, viene fissato nell'orifizio interno sul piano muscolare mediante un punto di sutura. Successivamente il tratto di mucosa prima sollevato, viene riposto e suturato, in modo da "coprire" il tratto di derma fissato nell'orifizio interno. In tal modo, questo tratto di derma ha una duplice funzione: di barriera e di attivatore dei meccanismi naturali di fibrosi. 
Tale procedura viene eseguita in circa il 70% dei casi di pluri-recidiva con una buona percentuale di chiusura dell'orifizio fistoloso interno. 

I Vantaggi della Tecnica

La VAAFT viene eseguita in regime di Day Surgery per cui il paziente viene dimesso il giorno stesso dell’intervento o, al massimo, il giorno dopo (One Day Surgery). Questa tecnica rappresenta un grosso passo avanti nel trattamento delle fistole perianali complesse.

I vantaggi sono sia di carattere tecnico che clinico. Il primo vantaggio tecnico è la visione diretta che consente di seguire il tragitto fistoloso primario e di identificare anche eventuali tragitti secondari senza il rischio di "rompere" la fistola e provocare false strade. Il secondo vantaggio tecnico è che le indagini preoperatorie, come l’ecografia e la risonanza magnetica, seppur importanti, possono non essere così strettamente necessarie in quanto la VAAFT ha una fase diagnostica che consente di seguire la fistola in ogni sua direzione, determinandone le caratteristiche direttamente durante l'intervento chirurgico.
Risulta ovvio che, trattando la fistola dal suo interno, la conoscenza dei rapporti che essa contrae con gli sfinteri non è importante ai fini del trattamento ma semmai solo per scopi scientifici. Il terzo vantaggio tecnico è il sicuro reperimento dell’orifizio fistoloso interno. Tutte le tecniche chirurgiche tradizionali considerano fondamentale la localizzazione e la chiusura dell’orifizio interno. Gran parte delle recidive sono proprio dovute al mancato reperimento o all’imperfetta chiusura dello stesso. I vantaggi clinici sono altrettanto evidenti.

Prima di tutto le cicatrici nella regione perianale o sulle natiche sono minime. Il paziente non deve eseguire dolorose medicazioni e non rimangono cicatrici deturpanti come per le tecniche tradizionali. Non vengono applicati setoni, elastici o altri presidi con evidente vantaggio per il paziente. Ciò comporta un risparmio di tempo e di denaro non solo per il paziente ma anche per la Struttura Sanitaria di riferimento.

Altro importante vantaggio è che trattando la fistola dall’interno, non è possibile provocare danni agli sfinteri, azzerando così il rischio di incontinenza postoperatoria che varia dal 10 al 30 % negli interventi tradizionali. Nella maggior parte dei casi il dolore postoperatorio è ben tollerato anche quando la sutura si localizza nel canale anale (notoriamente molto sensibile). La sutura ha una lunghezza variabile da 1,5 a 2 cm per cui il dolore non è così importante come ci si aspetterebbe nel caso di cicatrici più ampie.

La maggior parte dei pazienti assume analgesici per 2 o 3 giorni nel periodo postoperatorio e, in taluni casi, solo durante il primo giorno dopo l’intervento. La ripresa dell'attività lavorativa o scolastica di solito è praticamente immediata.

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