علاج الناسور الشرجي بمساعدة الفيديو  

صُمم علاج الناسور الشرجي بمساعدة الفيديو عن طريق الدكتور بييركارلو مينيرو، ويستخدم في العلاج الجراحي للناسور الشرجي المعقد وتكراره. تُنفذ هذه التقنية تحت الرؤية المباشرة، وذلك بفضل استخدام جهاز الألياف الضوئية، منظار ناسور مينيرو (تصنيع شركة كارل ستورز إس إي وشركاه -توتلينجن -ألمانيا) والمتصل بنظام فيديو وكيس من محلول الماء. قطب كهربائي أحادي القطب متصل بوحدة طاقة وفرشاة داخلية وملقط داخلي رفيع يكمل المجموعة الجراحية.

وتمر هذه "الملحقات" عبر المنظار الذي يحتوي على قناة بصرية للرؤية، وقناة علاجية للمرور كل من هذه الأدوات، ومحلول الغسيل. يمكن إغلاق الفتحة الداخلية للناسور بعدة طرق: باستخدام دباسة ميكانيكية، أو خياطة معينة (سديلة) أو باستخدام قطعة صغيرة من أدمة المريض (سديلة الأدمة الذاتية). 

الهدف من هذه المرحلة هو التعريف الصحيح للناسور "التشريح". من الضروري التعرف ليس فقط على الاتجاه الصحيح لمسار الناسور، ولكن أيضًا أي مسالك ثانوية أو تجاويف خراجية محتملة. ومن الضروري أيضًا تحديد الموقع الصحيح لفتحة الناسور الداخلية. 

يُدخل منظار الناسور من خلال الفتحة الخارجية، وبفضل التدفق المستمر لمحلول الجليسين والمانيتول 1%، يظهر مسار الناسور بوضوح على الشاشة. باستخدام حركات بطيئة، يصل الجراح إلى نهاية القناة الرئيسية للناسور، وهي فتحة الناسور الداخلية، والتي تقع في معظم الحالات في القناة الشرجية أو في المستقيم (الشكل 2).
 
يمكن تشبيه تقدم منظار الناسور عبر مسار الناسور بتقدم سيارة في نفق. إذا كانت هناك مسالك ثانوية أخرى أو تجاويف خراجية مرئية، فيمكن للجراح تسليط الضوء عليها وعلاجها بسهولة، دائمًا بصريًا. بمجرد تحديدها، تُعزل الفتحة الداخلية عن طريق وضع غرزتين أو ثلاث غرز عليها، ولكن دون عقدها، فقط حتى لا تفقدها خلال المرحلة التالية (الشكل 3)

ب-المرحلة العلاجية
   
أهداف هذه المرحلة هي "استئصال" الناسور من الداخل، وإزالة الأنسجة الميتة، والإغلاق المحكم لفتحة الناسور الداخلية.

يُدخل القطب الكهربائي أحادي القطب، المتصل بمولد الجراحة الكهربائية عالي التردد، من خلال القناة الجراحية. يمكن للجراح أن يرى بوضوح على الشاشة الطرف الكروي للقطب الكهربائي، ويمكنه البدء بكي الجدار الداخلي للناسور، دائمًا تحت الرؤية.
 
لا يسمح التسريب المستمر لمحلول الجليسين والمانيتول بنسبة 1% برؤية ممتازة فحسب، بل يسمح أيضًا بتدفق المواد الميتة، التي اُنتجت أثناء كي الناسور، إلى المستقيم من خلال الفتحة الداخلية التي كانت تُركت مفتوحة سابقًا.
 
يقوم الجراح "بإتلاف" القناة الناسورية بأكملها، ولكن أيضًا أي قناة ثانوية محتملة و/أو تجاويف خراجية (الشكل 4). باستخدام فرشاة داخلية تُدخل من خلال قناة الجراحة، ثم يُجري التنظيف المثالي للناسور بصريًا دائمًا.

إغلاق الفتح الداخلي
  
أ) باستخدام دباسة 

في هذه المرحلة يُزال منظار الناسور، ويجب إغلاق فتحة الناسور الداخلية. يحتاج الجراح إلى الاختيار من بين الخيارات المختلفة الخيار الأنسب لإغلاق الفتحة الداخلية. في المرضى الذين ليس لديهم تاريخ سابق لجراحة الشرج، تكون الأنسجة المحيطة عادةً ناعمة نسبيًا وخالية من الندوب. لذلك، يمكن رفع الغشاء المخاطي بسهولة عن طريق الجر على الغرزتين الموضوعتين خلال مرحلة التشخيص، من خلال الحصول على نوع من البروز "على شكل بركان". في هذه الحالات، يمكن استخدام دباسة ميكانيكية (خطية أو نصف دائرية) على قاعدة هذه البروز لتحقيق إغلاق محكم للفتحة الداخلية (الشكل 5 و6).

ومع ذلك، عندما يخضع المريض لعملية جراحية عدة مرات (متعددة التكرار)، تكون هوامش الفتحة الداخلية قاسية للغاية ومتصلبة. 
 لذا فإن استخدام الدباسة الميكانيكية قد يكون أمرًا صعبًا. في تلك الحالات، نستخدم استراتيجيات أخرى. 

ب-باستخدام سديلة متقدمة 
وبالتالي يمكن إغلاق الفتحة الداخلية عن طريق خياطة يدوية بعد إزالة النسيج الندبي. يُعبئ جزء من الغشاء المخاطي الصحي الكامل المحيط بالفتحة الداخلية واستخدامه "لتغطية" الفتحة الداخلية (السديلة المتقدمة).
  
ج) سديلة الأدمة الذاتية 
منذ ما يقرب من ثلاث سنوات، كنا نقترح طريقة إضافية لإغلاق الفتحة الداخلية. حيث يُؤخذ حجم مناسب من أدمة المريض من الحافة الخارجية للفتحة الخارجية. ثم يُشق الغشاء المخاطي عند الفتحة الداخلية ورفعه لكشف الطبقة العضلية الداخلية الأساسية. تُجري غرزة واحدة للتمرير عبر الأدمة، ثم تُثبت فوق الطبقة العضلية الداخلية، وتحديدًا على الفتحة الداخلية. هذا الترقيع الذاتي للأدمة، والذي يعمل كحاجز وسقالة لإصلاح الأنسجة، يوفر إغلاقًا محكمًا للفتحة الداخلية. يُغلق الغشاء المخاطي أخيرًا بغرز منفصلة.

مزايا علاج الناسور الشرجي بمساعدة الفيديو واضحة.
  
المزايا ذات طبيعة تقنية وسريرية. الميزة التقنية الأولى هي الرؤية المباشرة التي تسمح بمتابعة مسار الناسور الأولي، ولكن أيضًا تحديد أي مسارات ثانوية دون التعرض لخطر "كسر" الناسور والتسبب في مسارات كاذبة.
  
الميزة التقنية الثانية هي أن فحوصات ما قبل الجراحة، مثل الموجات فوق الصوتية أو الرنين المغناطيسي، على الرغم من أهميتها، قد لا تكون ضرورية للغاية، لأن علاج الناسور الشرجي بمساعدة الفيديو لديها مرحلة التشخيص التي تسمح بتتبع الناسور في جميع اتجاهاته، وبالتالي تحديد خصائصه وتكويناته

الميزة التقنية الثالثة هي أن علاج الناسور الشرجي بمساعدة الفيديو فعال للغاية في تتبع موقع الفتحة الداخلية (وهو أمر بالغ الأهمية في جراحة الناسور حول الشرج). تعتبر جميع التقنيات التقليدية أن تحديد وإغلاق الفتحة الداخلية أمر أساسي. معظم الانتكاسات تكون بسبب عدم العثور عليها أو عدم إغلاقها.
   
بالمقارنة مع التقنيات التقليدية، يوفر سور الشرجي بمساعدة الفيديو ميزة الحد الأدنى من الإصابات حول الشرج. حيث يُعالج الناسور من الداخل فقط: لهذا السبب، من غير الممكن التسبب في تلف عضلات الشرج، وبالتالي القضاء على خطر سلس البول بعد العملية الجراحية، والذي يتراوح بدلاً من ذلك من 10 إلى 30٪ في الجراحة التقليدية (سيتون، استئصال الناسور... ). لا يُستخدم أي سيتونات أو أشرطة مطاطية أو أشياء أخرى مما يوفر فوائد كبيرة للمريض من حيث نوعية الحياة. 
  
علاوة على ذلك، ليست هناك حاجة لزيارة المريض للعيادة أو مركز الرعاية المتنقلة للحصول على الرعاية اللاحقة الأولية (والتي يمكن أن تكون مؤلمة للغاية بعد الجراحة التقليدية). ونظرًا للحد الأدنى من الجروح الجراحية الناتجة عن هذا النهج، يمكن إجراء تغيير الضمادات بعد العملية الجراحية والعناية بالجروح، والتي قد تشمل إمداد الماء بمحلول ملحي في المنزل.
  
في معظم الحالات، يمكن تحمل الألم بعد العملية الجراحية بشكل جيد، حتى عندما تُوضع الغرز في القناة الشرجية (وهي حساسة للغاية). تتميز الغرز بطول متغير من 1.5 إلى 2 سم، لذا فإن الألم ليس شديدًا كما يتوقع المرء في حالة الندبات الأكبر حجمًا. يتناول معظم المرضى مسكنات الألم لمدة يومين أو ثلاثة أيام في فترة ما بعد الجراحة، وفي بعض الحالات، فقط خلال اليوم الأول بعد الجراحة.
  
في حالة عدم وجود مضاعفات ما بعد العملية الجراحية، ونظرًا للامتثال المناسب للمريض، يُسمح عادةً باستئناف الأنشطة البدنية العادية والعمل في الأسبوع الثاني أو الثالث بعد العملية الجراحية، أو حتى قبل ذلك إذا كان العمل مستقرًا.
  
يُجري الناسور الشرجي بمساعدة الفيديو بشكل شائع في بيئة جراحية نهارية أو مع الإقامة الليلية بعد الجراحة في ظروف سريرية أكثر تعقيدًا.